En los primeros días de vida el recién nacido experimenta cambios fisiológicos de suma importancia, más que en cualquier otro momento de la vida; por lo que es importante realizar valoraciones frecuentes que ayuden a identificar la adaptación del recién nacido a los cambios que se están produciendo. La transición se da en varias fases:
1. Inicia con el trabajo de parto, cuando el feto es estimulado por las contracciones uterinas y los cambios de presión, como resultado de la ruptura de membranas. Al momento del nacimiento el recién nacido se enfrenta a diversos estímulos extraños como: la luz, ruido, calor, frio y fuerza gravitacional. Es justo en este momento en donde inicia la respiración y se dan cambios profundos y reorganización del funcionamiento de diversos órganos y sistemas.
2. Al iniciarse la respiración la circulación cambia de fetal a neonatal, se altera el funcionamiento hepático y renal; y es necesario que el recién nacido expulse el meconio.
3. La fase final incluye una mayor reorganización de los procesos metabólicos, cambios en la saturación de oxigeno sanguíneo, reducción de enzimas y recuperación del traumatismo neurológico, sufrido en el trabajo de parto y expulsión.
Entre los cambios más importantes durante la transición feto – recién nacido están:
>CAMBIOS RESPIRATORIOS
Antes del nacimiento los requerimientos de oxigeno del feto son cubiertos por la placenta, una vez fuera del útero es vital una adecuada maduración pulmonar, la cual se lleva a cabo de manera continua durante toda la vida fetal y la niñez temprana:
· 17ª semana de gestación se comienzan a desarrollar conductos del árbol bronquial y poco después se forman bolsas de aire primitivas.
· De la 24 a la 26ª semanas de gestación se inicia la vascularización y se desarrollan los sacos alveolares para el intercambio gaseoso.
· Semanas antes del nacimiento los pulmones fetales están llenos de líquido que posteriormente es secretado por las células alveolares.
COMIENZO DE LA RESPIRACIÓN
Participan diversos factores para estimular las respiraciones iniciales del lactante:
Ø FISICOS: Cambio de presión de la vida intrauterina a la extrauterina.
Ø SENSORIALES: Frío, dolor, luz, ruido y fuerza de gravedad.
Ø QUIMICOS: Descenso del nivel de oxigeno, aumento del nivel de dióxido de carbono y disminución del pH, que se producen en la sangre como resultado de la asfixia transitoria durante el parto.
CAMBIOS EN LOS PERIODOS DE REACTIVIDAD.
*Primer periodo de reactividad: El recién nacido se mueve en forma indistinta y sin sentido, alternando con momentos de inmovilidad relativa, la respiración se acelera hasta 80 rpm, en ocasiones con aleteo nasal transitorio, retracción del tórax y quejidos.
*Tras la respuesta inicial, el recién nacido queda con relativa tranquilidad, y no responde en forma intensa a estímulos internos o externos, relajándose y duerme por espacio de hasta dos horas.
* Segundo periodo de reactividad: posterior al periodo de relajación, presenta de nuevo respuestas exageradas a los estímulos; su color puede cambiar con rapidez (moderadamente cianótico), la frecuencia cardiaca responde a la estimulación y se acelera, la respiración se ve afectada por el exceso de moco en la boca.
>CAMBIOS CIRCULATORIOS
Es uno de los cambios más profundos que acontecen durante la transición de feto a recién nacido, puesto que durante la vida intrauterina existen diferentes estructuras fetales especiales que se modifican inmediatamente después del nacimiento, del mismo modo que la circulación se torna igual a la del adulto, ya que durante la vida fetal las venas son las encargadas de distribuir la sangre oxigenada y las arterias la sangre con CO2 , suceso que en el adulto ocurre de manera inversa.
CIRCULACIÓN FETAL
La madre transfiere sangre oxigenada al feto, esta fluye ascendiendo por el cordón umbilical, por medio de la vena, parte de esta sangre oxigenada pasa por el hígado, al conducto venoso que conecta a la vena umbilical con la vena cava inferior.
A partir de la vena cava inferior, la corriente fluye hacia la aurícula derecha y pasa en forma directa a la aurícula izquierda a través del foramen oval; de ahí pasa al ventrículo izquierdo y sale por la aorta, la sangre pasa hacia abajo para irrigar el tronco y las extremidades inferiores, pasando a las arterias iliacas internas y de nuevo por el cordón hacia la placenta, donde se oxigena nuevamente.
En la circulación de brazos y cabeza, la sangre regresa a la vena cava inferior y de ahí a la aurícula derecha, en donde se desvía hacia abajo y pasa al ventrículo derecho y a las arterias pulmonares pero en su mayor parte pasa a la aorta a través del conducto arterioso.
CAMBIO DE LA CIRCULACIÓN EN EL NACIMIENTO
Al momento del nacimiento cuando el recién nacido comienza a respirar y a tomar oxigeno en forma directa de sus propios pulmones; la circulación fetal cesa e inicia la circulación similar a la del adulto. En donde la sangre venosa pasa de las 2 venas cavas hacia la aurícula derecha del corazón y después al ventrículo derecho y por las arterias pulmonares a los pulmones, en donde cede los productos de desecho y toma una nueva provisión de oxigeno. Posterior a la oxigenación la sangre arterial fluye desde los pulmones, por las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo, sale por la aorta y se distribuye a través de los capilares a todas las regiones del cuerpo; finalmente se recolecta como sangre venosa en la vena cava, descargándose nuevamente en la aurícula derecha.
VOLUMEN SANGUINEO
Es variable debido a diversos factores, tales como: el momento en que se pinza el cordón umbilical, el peso al nacer, edad gestacional del niño y tipo de parto. Aproximadamente es de 85 – 90 ml/kg en el recién nacido a termino y de 100 ml/kg en el prematuro.
CIRCULACIÓN PERIFERICA
En el recién nacido es lenta, por lo que se produce la cianosis en manos, pies y en ocasiones peribucal, esta labilidad circulatoria explica la apariencia moteada de la piel del recién nacido al exponerlo al aire, así como que sus pies y manos estén fríos.
PULSO
Sigue un patrón similar al de la respiración, al acelerarse esta el pulso suele ser más rápido, al hacerse más lenta la respiración el pulso también desciende. La frecuencia cardiaca normal es de 120 a 150 lpm, cuando se produce llanto o alguna otra actividad intensa aumenta hasta 180 lpm, o desciende a 100 lpm durante el sueño profundo.
PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial del recién nacido, suele ser baja, en promedio de 71/49mm Hg al nacimiento, aumenta con lentitud durante la primera semana. Pude medirse en el brazo o en la pierna, aunque en la pierna es ligeramente más alta.
ERITROCITOS Y HEMOGLOBINA
El recién nacido tiene niveles muy altos de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito. El número de eritrocitos es de 5 a 7 millones/ml, Hb es de 15 -20 g/dl de sangre y el hematocrito es en promedio del 55%. Esto debido a que el feto requiere valores sanguíneos más altos in útero para una oxigenación adecuada. Después del nacimiento, deja de presentar esta necesidad porque los pulmones comienzan a funcionar, y se produce una reducción gradual. La eritropoyesis se suprime durante varios meses después del parto, lo cual, aunado a la reducción de volumen sanguíneo, por el crecimiento del lactante, da como resultado una disminución progresiva de concentración de hemoglobina, lo que puede llegar a producir anemia fisiológica, que no constituye ninguna anormalidad o deficiencia nutricional en el lactante.
ICTERICIA FISIOLOGICA
En el periodo inmediato al nacimiento se produce un aumento de la concentración en suero de bilirrubina no conjugada, de 2 mg/dl en la sangre del cordón, hasta un máximo medio de 6 mg/dl cuando el niño tiene de 60 a 72 horas de edad. Esto ocasiona del segundo al cuarto día ictericia fisiológica. Esta alteración se puede deber a cualquiera de los siguientes factores:
1. Hemolisis del elevado número de eritrocitos, presente en el recién nacido, este constituye a un aumento de la carga de bilirrubina al hígado en los primeros días de vida.
2. Falta de flora bacteriana intestinal, por lo que la bilirrubina es reabsorbida del intestino, recirculandose al hígado, en vez de excretarse.
3. La forma no conjugada de la bilirrubina se transforma en el hígado a la forma conjugada y soluble en agua, que puede ser excretada. En el recién nacido hay interferencia con esta conjugación, generalmente debido a la inhibición de la enzima glucoroniltransferasa.
COAGULACIÓN SANGUINEA
Los factores de coagulación sanguínea dependientes de la vitamina K (VII, IX, X y protrombina) se reducen en forma significativa. El tubo digestivo del recién nacido carece de las bacterias necesarias para ayudar a la síntesis de vitamina K, por tanto el niño presenta deficiencia transitoria en la coagulación. En ocasiones esta deficiencia puede producir hemorragia; como medida de prevención, se administran al recién nacido de 0.5 a 1 mg de vitamina K.
>CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNITARIO
El sistema inmune comienza a desarrollarse durante la vida fetal, pero aun no esta maduro en el nacimiento. El feto recibe algunos anticuerpos maternos, principalmente IgG, la protección que reciba el feto dependerá del nivel de inmunidad de la madre. La inmunidad específica requiere la exposición al antígeno, ya sea por infección o inmunización.
>CAMBIOS NEUROLÓGICOS
El sistema nervioso es inmaduro, no esta desarrollado totalmente, aunque cuenta con todas las neuronas que va a tener de por vida. Por tanto los lactantes presentan movimientos incoordinados, labilidad en la regulación de la temperatura y mal control de la musculatura. La presencia de reflejos son índices importantes del desarrollo normal del niño.
>CAMBIOS DIGESTIVOS
Funciona en forma limitada durante la vida fetal. El feto traga líquido amniótico, lo cual forma materia fecal (meconio), pero el aparato digestivo no efectúa digestión o absorción de nutrientes. A las 36 – 38 semanas el feto esta bastante maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Las diversas enzimas necesarias para la digestión presentan actividad, y el desarrollo muscular y reflejo de la capacidad para transportar alimento. Para que el recién nacido pueda deglutir, es necesario colocarle los alimentos en la parte anterior de la lengua, pues no tiene capacidad para transferir los alimentos de los labios hacia la faringe. Las glándulas salivales están inmaduras en el nacimiento y producen poca saliva hasta que el lactante tiene aproximadamente 3 meses de edad.
El intestino es proporcionalmente más largo que el del adulto, aunque sus tejidos y musculatura de apoyo están poco desarrollados y carecen de fuerza. En apariencia, la mayor parte de las enzimas digestivas se encuentran presentes y son adecuadas a excepción de la amilasa pancreática y la lipasa que son ligeramente deficientes en los primeros meses.
>CAMBIOS DEL FUNCIONAMIENTO RENAL
Los riñones comienzan a funcionar durante la vida fetal como indica la presencia de orina en la vejiga desde el cuarto mes de gestación. La velocidad de filtración glomerular es relativamente baja en el nacimiento, por lo que el niño es incapaz de secretar el exceso de agua y solutos con rapidez y eficacia. El 92% de los niños orinan en la primeras 24 horas, aunque es probable que la primera orina se produzca poco después del parto y no se observe. La frecuencia en general se incrementa de 2 a 6 veces en el primero y segundo días, hasta 5 a 20 veces cada 24 horas.
>CAMBIOS EN EL FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO
En la vida fetal el hígado desempeña un papel importante en la formación de sangre, en el periodo neonatal, produce sustancias fundamentales para la coagulación sanguínea. Cuando el consumo de hierro de la madre fue adecuado durante el embarazo, el hígado del niño almacena suficiente hierro para utilizar durante los primeros meses de vida.
